Journal Club 08.02.2018

Adäquate Sedierung zur Extraktion von Backenzähnen am stehenden Pferd

Eingriffe am stehenden Pferd werden in der Praxis häufig durchgeführt. Ist es doch von Vorteil, wenn man Pferde nicht ablegen muss. Welche Sedierung sich für eine Backenzahnextraktion am stehenden Tier eignet, sollte in dieser Studie untersucht werden.

Gerade in der Zahnheilkunde werden kleinere Eingriffe vornehmlich am stehenden Pferd durchgeführt. Für die Sedierung wird in der Regel ein Sedativum in Kombination mit einem Opioid verwendet. Die am häufigsten angewendeten Sedativa in der Pferdepraxis sind Alpha-2-Agonisten. Aus dieser Arzneimittelgruppe erreicht man mit Romifidin die längste Sedierungsdauer, zusätzlich treten mit diesem Sedativum auch die wenigsten Ataxien auf. Ziel der prospektiven klinischen Studie war es, basierend auf einer Sedation mit Romifidin, ein geeignetes Protokoll für Eingriffe am Zahn zu finden, welches nicht nur eine zuverlässige Sedierung erlaubt, sondern auch mit möglichst geringen Stressreaktionen (Kauen, Zungenaktivität, Kortisol-Spiegel) verbunden ist.

Vier Kombinationsmöglichkeiten
Die 40 Pferde, bei denen ein Backenzahn extrahiert werden sollte, wurden in vier Gruppen à zehn Tiere eingeteilt. Gruppe R erhielt nur Romifidin, Gruppe RB erhielt zusätzlich Butorphanol, in Gruppe RM wurde Romifidin mit Midazolam kombiniert und Gruppe RK erhielt die Kombination Romifidin und Ketamin – jeweils als Bolusinjektion mit anschließender Dauertropfinfusion mit dem Ziel, einen konstanten Plasmalevel und eine gleichbleibende Tiefe der Sedierung zu erreichen.

Kauen, Ataxie und Stress als Kontrollparameter
Bei Pferden der Gruppe RM traten gegenüber den Gruppen R und RB signifikant weniger Reaktionen wie Kauen oder Zungenaktivität auf, dafür zeigten diese Pferde aber einen deutlich höheren Grad an Ataxien. Pferde, welche die Kombination Romifidin/ Ketamin erhielten, hatten nicht nur eine qualitativ gute Sedierung, sie mussten auch von allen Gruppen am wenigsten nachdosiert werden. Die alleinige Gabe von Romifidin führte zu deutlich höheren Kortisol-Spiegeln im Plasma als die Kombination mit Midazolam oder Butorphanol. Die Blutkortisolwerte waren in den Gruppen RB und RM während des Eingriffs gleichbleibend niedrig.

Fazit
Die alleinige Gabe von Romifidin in einer initialen Bolusinjektion von 0,03 mg/kg KG, gefolgt von einer Dauerinfusion (0,05 mg/kg KG/h), war nicht ausreichend für eine adäquate Sedierung und führte bei den Pferden zu einem erhöhten Stresslevel. Die Zugabe von Butorphanol konnte den Stresslevel senken. Die Kombinationen von Romifidin mit Midazolam oder auch Ketamin führten zu einer adäquaten Sedierung für den chirurgischen Eingriff der Backenzahnextraktion.

Gerda Bäumer

Originalpublikation:
Müller TM, Hopster K, Bienert-Zeit A, Rohn K, Kästner SBR (2017):
Effect of butorphanol, midazolam or ketamine on romifidine based sedation in horses during standing cheek tooth removal. BMC Vet Res 13: 381.
DOI: 10.1186/s12917-017-1299-6.

Vier Fragen an Erstautorin Maria Müller
Zahnextraktion am stehenden Pferd: Die Sedierung muss tief sein, ohne dass die Standfestigkeit verloren geht. Warum empfehlen Sie Romifidin?
»»Müller: Generell eignen sich alle drei zugelassenen Alpha-2-Agonisten (Xylazin, Detomidin, Romifidin) für chirurgische Eingriffe am stehenden Pferd. Allerdings konnte anhand von accelerometrischen Messungen gezeigt werden, dass Romifidin die Standfestigkeit der Pferde am wenigsten beeinflusst. Dieser Umstand bietet bei Zahnextraktionen einen großen Vorteil, da die Pferde verhältnismäßig tief sediert sein müssen, um die fortwährenden Manipulationen im Pferdemaul bei weit geöffnetem Maulgatter zu tolerieren. Da ein tieferes Sedierungslevel ebenfalls eine verstärkte Ataxie bewirkt, kommt dem Erhalt der Standfestigkeit bei Zahnextraktionen eine bedeutende Rolle zu. Wenn weitere Medikamente angewendet werden, die zusätzlich eine muskelrelaxierende Wirkung vermitteln, beispielsweise Benzodiazepine, können die Pferde hochgradig ataktisch werden und im ungünstigsten Fall niedergehen. Es sollten allerdings auch die Nachteile des Romifidins angesprochen werden. So ist dieser Wirkstoff aufgrund des verhältnismäßig langsamen Wirkungseintritts und der langen Wirkdauer weniger gut für Dauertropfinfusionen geeignet als beispielsweise Xylazin.

Warum ist Romifidin alleine nicht ausreichend?
»»Müller: Alpha-2-Agonisten binden unter anderem an präsynaptische Alpha-2-Adrenorezeptoren im Locus caeruleus des Stammhirns, wodurch die Freisetzung des erregenden Neurotransmitters Noradrenalin gehemmt wird. Über diesen Mechanismus vermittelt die Wirkstoffgruppe neben weiteren Effekten eine sedierende Wirkung. Sedierung beschreibt eine milde Depression des zentralen Nervensystems. Das Bewusstsein der Pferde wird dosisabhängig gedämpft, allerdings sind die Tiere bei einem ausreichend starken Stimulus jederzeit aufweckbar. Eine Zahnextraktion stellt einen sehr starken und invasiven Stimulus dar, welcher durch die alleinige Verwendung von Romifidin nicht ausreichend gedämpft werden kann, wie unsere Studie verdeutlicht. Die initiale Romifidin-Dosis wurde von uns relativ niedrig gewählt, um die Vorteile der Zusatzmedikationen zu ermitteln und die optimale Dosis des Alpha-2-Agonisten für das jeweilige Protokoll zu finden. Trotz Dosiserhöhung zeigten die Pferde stärkere Abwehrbewegungen, verglichen mit den Pferden, die ein Additivum erhielten. Zugleich muss man den dosisabhängig erhöhten Ataxiegrad der Tiere berücksichtigen und die kardiovaskulären Nebenwirkungen bedenken, wenn die Dosis des Alpha-2-Agonisten erhöht wird.

Sie haben drei verschiedene Wirkstoffkombinationen getestet. Können Sie eine für die Praxis besonders empfehlen?
»»Müller: Die kombinierte Anwendung von Romifidin und Midazolam eignet sich besonders gut für Pferde, die viel Kauaktivität und Zungenspiel zeigen. Gerade bei Backenzahnextraktionen bietet das Muskelrelaxans damit immense Vorteile. Der Chirurg muss mit langen und teils spitzen Instrumenten im Pferdemaul operieren, dabei können Abwehrbewegungen der Pferde zu Verletzungen führen und den Eingriff erheblich erschweren. Bei sehr schmerzempfindlichen Pferden eignet sich die Kombination mit Ketamin aufgrund der antinozizeptiven Effekte und der gleichzeitigen Potenzierung der analgetischen Wirkung der Alpha-2-Agonisten. Da in den meisten Fällen vor der Zahnextraktion eine eingehende Maulhöhlenuntersuchung der Pferde durchgeführt wird, kann hier je nach Abwehrverhalten und Charakter des Tieres das passende Sedierungsprotokoll für die Operation gewählt werden.

Macht es Sinn, einen Romifidin- Butorphanol-Dauertropf durch Midazolam bzw. Ketamin zu ergänzen, um sowohl die Sedierung als auch die Analgesie zu optimieren?
»»Müller: Ja, es macht viel Sinn. Wir wollten in der aktuellen Studie den genauen Effekt des jeweiligen Wirkstoffes und der Wirkstoffkombinationen auf die gemessenen Abwehrparameter, die Sedierungs und Extraktionsqualität und die Blutkortisolkonzentrationen bestimmen. Aufgrund einer adäquaten Schmerzstillung wiesen die Pferde unter der Romifidin- Butorphanol-Sedierung niedrigere Serumkortisolwerte auf als die übrigen Probanden, sodass von einer reduzierten Stressbelastung auszugehen ist. Zusätzlich potenziert Butorphanol die Sedierungstiefe und -dauer des verwendeten Alpha-2-Agonisten und ermöglicht somit eine Dosisreduktion des Sedativums; ein weiterer Vorteil. Eine weitergehende Optimierung der Sedierung kann nun durch den Zusatz von Midazolam zur Reduktion der Kau- und Zungenaktivität erzielt werden. Alternativ kann die Kombination
Romifidin, Butorphanol und Ketamin verabreicht werden, um eine erhöhte Toleranz am Pferdekopf zu erzielen.

Die Fragen stellte Viola Melchers.