Journal Club 02.03.2009

Akute myelomonozytäre Leukämie bei einem Hund: Diagnostik und Verlauf der Chemotherapie

Onkologie: Akute nicht-lymphoide Leukämien sind seltene myeloproliferative Erkrankungen bei Hunden.

Sie umfassen verschiedene Suptypen, die von der French-American- British group (Klassifikation zur Einteilung akuter Leukämien) eingeteilt und fur Hunde und Katzen modifiziert wurden. Subtypen, die bei Hunden und Katzen identifiziert wurden sind akute MyeloblastenLeukämie (AML-M1), akute MyeloblastenLeukämie mit Ausreifung (AML-M2), myelomonozytare Leukämie (AMLM4), MonozytenLeukämie (AML-M5 a,b), sowie ErythroLeukämie (AML-M6), MegakaryozytenLeukämie (AML-M7) und die akute undifferenzierte Leukämie (AUL).

Die akute myelomonozytare Leukämie ist mit 25 % die am meisten vorkommende nicht-lymphoide Leukämieform beim Menschen. Beim Hund liegt die Inzidenz dieses Suptyps bei 1.5 %. Die Erkrankung ist charakterisiert durch das Vorhandensein einer gemischten Population sowohl von monozytischen als auch von myeloiden Zelltypen. Per Definition machen dabei 30 % oder mehr Myeloblasten und Monoblasten aller kernhaltigen Zellen aus und differenzierte Granulozyten und Monozyten mehr als 20 % der nicht-erythroiden Zellen. Es wird vermutet, dass diese gemischte Proliferation auf die allgemeine, bipotenziale Vorläufer Stammzelle der Granulozyten und Monozyten basiert.

Klinische Anzeichen der akuten myelomonozytäre Leukämie sind Lethargie, Fieber, Gewichtsabnahme und gastrointestinale Symptome. Zusatzlich wird häufig Lymphadenopathie und Hepato- und Splenomegalie, die auf die Infiltration leukämischer Zellen zuruckzuführen sind, diagnostiziert. Selten werden auch neurologische Defizite sowie okulare Störungen wir Glaukome, Netzhautablösung, Chorioretinitis und Konjunktivitis beobachtet.

Die Behandlung der myelomonozytären Leukämie wurde bisher nur selten beschrieben. Aus diesem Grund widmet sich der vorliegende Fallbericht der Beschreibung der klinischen Anzeichen, der zytologischen und pathomorphologischen Befunde, der Therapie und deren Ergebnis bei einem Hund, bei welchem eine akute myelomonozytäre Leukämie diagnostiziert wurde.

Ein sechs Jahre alter, männlich kastrierter Pitbullmischling wurde mit dem Vorbericht einer Apathie, rezidivierendem Fieber, Diarrhoe und Körpermasseverlust in der Klinik fur Kleine Haustiere der Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover vorgestellt. Die Allgemeinuntersuchung ergab vergrößerte periphere Lymphknoten. Im abdominalen Ultraschall zeigte sich eine vergrößerte Niere mit unregelmäßigem Rand, hypoechogenem Parenchym und multiplen hypoechogenen Knötchen. Auch die Leber stellte sich vergrößert dar mit einem diffusen hypoechogenem Parenchym. In der Laboruntersuchung fand sich eine Erhöhung der Leukozytenzahl auf 259,3 x 103/µl (Referenzbereich: 6.12 x 103/µl), eine nicht-regenerative Anämie mit einem Hämatokrit von 34 % (Referenzbereich: 40.55 %) und eine Thrombozytopenie mit 44 000/µl (Referenzbereich 150 000 bis 500 000/µl). Eine zytologische Untersuchung von Blutausstrich, Knochenmarks-, Lymphknoten- sowie Leber- und Milzaspiraten ergab die Diagnose akute myelomonozytäre Leukämie. Diese Diagnose wurde in der histopathologischen Untersuchung einer Lymphknotenbiopsie bestätigt.

Trotz der schlechten Prognose entschied sich der Besitzer für eine chemotherapeutische Behandlung. Ein auf Doxorubicin basierendes Kombinationschemotherapeutisches Protokoll wurde fur die Behandlung gewählt. Zwei Tage nach der Einlieferung wurde die Behandlung mit L-Asparaginase und Vincristin eingeleitet. Nachdem sich das Allgemeinbefinden deutlich gebessert hatte, konnte der Patient mit Amoxicillin oral und Prednisolon entlassen werden. Eine Woche spater wurde der Hund zur zweiten Chemobehandlung wieder vorgestellt. Das Allgemeinbefinden war zu diesem Zeitpunkt gut und die Leukozytenzahl hatte sich wieder normalisiert (7,6 x 103/µl). Nach Therapieprotokoll wurde Cyclophosphamid verabreicht und der Hund wiederum nach Hause entlassen. In der zweiten Woche nach Einleitung der Chemotherapie hatte sich der Hamatokrit beinahe normalisiert (37 %) und die Plättchenzahl lag wieder im normalen Bereich (401 000/µl). In der vierten Woche nach Einleitung der Chemotherapie befand sich der Hund in kompletter Remission.

75 Tage nach Beginn der Therapie wurde der Hund mit einem Leukämie Ruckfall wieder vorgestellt. Trotz nochmaliger Einleitung der Chemotherapie mit L-Asparaginase und Vincristin zeigte das Tier ein progressives Fortschreiten der Erkrankung. Ein Rettungsprotokoll mit Actinomycin (0,5 mg/m2 i.v.), Vincristin (0,7 mg/m2 i. v.), Procarbacin (50 mg/m2 p. o.) und Prednisolon führte erneut zu einer Teilremission, die 31 Tage anhielt und wahrend dessen das Tier ein gutes Allgemeinbefinden zeigte. Eine drauffolgende wiederkehrende Progression wurde an zwei aufeinanderfolgenden Tagen mit Cytosin Arabinoside (100 mg/m2 s. c.) behandelt, was den Zustand des Patienten fur weitere zwei Wochen stabilisierte. Danach wurde die Leukämie erneut progressiver und der Zustand des Patienten verschlechterte sich dramatisch. Der Besitzer entschied sich daher fur die Euthanasie. Die Überlebenszeit des Hundes betrug von der Diagnosestellung bis zur Euthanasie trotz des progressiven Fortschreitens der Erkrankung insgesamt 140 Tage.

Die Prognose einer akuten myelomonozytäre Leukämie beim Hund ist gering bis schlecht. Aus diesem Grund ist eine Behandlung bisher nur selten beschrieben worden. In der Literatur schwankt die Überlebenszeit bei versuchter Behandlung der akuten myelomonozytäre Leukämie zwischen einem Tag und sechs Wochen. Nach bestem Wissen des Autors des hier vorliegenden Fallberichts sind die 140 Tage Überlebenszeit des hier beschriebenen Falles die langste Überlebensrate eines Hundes mit akuter myelomonozytäre Leukämie, welcher mit Chemotherapie behandelt wurde. Die Anwendung von Cytosin Arabinoside in der Behandlung von nicht-lympoiden Leukämien hat sich in der Humanmedizin als bedeutend gezeigt und wurde daher bisher auch bei Patienten der Veterinarmedizin verwendet. Auf Grund der unbefriedigenden Behandlungserfolge die in der Literatur beschrieben sind, entschied man sich in diesem Fall fur eine aggressivere Behandlung mit einem wochentlichen auf Doxorubicin basierenden Kombinationsprotokoll.

Die Anwendung von Cytosin Arabinoside im späteren Verlauf dieses Falles führte zu keiner Tumor Antwort. Möglicherweise hat jedoch das fortgeschrittene Stadium und eine gewisse Tumor Resistenzenwicklung zu dieser unbefriedigenden Antwort geführt.

Obwohl die Anwendung des hier beschriebenen chemotherapeutischen Protokolls zu einer kurzfristigen kompletten Remission und zu einer verlangerten Lebenszeit von 140 Tagen führte, bleibt die Behandlung dieser Erkrankung unbefriedigend. Daher müssen weitere Studien angestrebt werden, um bei akuter myelomonozytärer Leukämie die Effizienz einer Chemotherapie bei Hunden zu verbessern.

(Quelle: D. Simon et al. (2008): Acute myelomonocytic leukaemia in a dog: diagnosis and response to combination chemotherapy; a case report and review of the literature. Wien. Tierarztl. Mschr. 95, 91-96.)

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