Niedersächsischer Tierärztetag | ITIS 03.12.2018

Schmerz ist nicht gleich Schmerz

Sabine Kästner erklärt am 26. Januar in Hannover, warum bei neurologischen und orthopädischen Erkrankungen unterschiedliche Schmerzformen im Vordergrund stehen und was das für die Therapie bedeutet.

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Schmerz ist immer an das Nervensystem gebunden. Es gibt jedoch unterschiedliche Schmerzarten, die sich in ihrer Entstehung und Herkunft unterscheiden. Zu unterscheiden sind physiologischer (adaptiver) Schmerz, der originär eine schützende Wirkung gegen schädliche Umwelteinflusse darstellt und pathologischer Schmerz (maladaptiv), dem jegliche Schutzfunktion fehlt und der schädlich ist.

Oberflächen- versus Tiefenschmerz

Physiologischer, nozizeptiver Schmerz wird in somatischen und viszeralen Schmerz unterteilt. Das somatische Innervationsgebiet umfasst die Haut, Subkutis, Muskeln oder Knochen. Oberflächenschmerz ist sehr genau lokalisierbar und scharf begrenzt. Tiefenschmerz entstammt Knochen, Muskeln, Gelenken und dem Bindegewebe. Er ist weniger gut lokalisierbar und kann bei hochgradigem Schmerz von vegetativen Symptomen begleitet sein. Viszeraler Schmerz resultiert aus der Aktivierung von Nozizeptoren in den Organen der Brust-, Bauch- oder Beckenhöhle. Schmerzstimuli für die Erzeugung von viszeralem Schmerz beinhalten Dehnung von Hohlorganen, Zug am Mesenterium, Ischämie und die Freisetzung endogener Entzündungsmediatoren. Viszeraler Schmerz ist mit starken autonomen Reaktionen verbunden (Schwitzen, Blutdruck- und Herzfrequenzveränderungen).

Entzündlicher Schmerz

Durch eine Gewebeschädigung wie ein Trauma oder einen operativen Eingriff, verändert sich das Mikromilieu der Nozizeptoren nach Freisetzung von Neurotransmittern, pro-inflammatorischen Zytokinen, Säuren, Elektrolyten etc., die daraufhin ihre Empfindlichkeit und Anzahl erhöhen. Dieses Phänomen wird als periphere Sensibilisierung bezeichnet, welches eine periphere Hyperalgesie bewirkt und entzündlichen Schmerz kennzeichnet.

Pathologischer, maladaptiver Schmerz

Innerhalb von wenigen Minuten bis Stunden nach Beginn einer nozizeptiven Signalübertragung in das zentrale Nervensystem beginnt eine Vielzahl von Anpassungsprozessen , die letztendlich die nozizeptive Signalweiterleitung verstärken und beschleunigen. Bei diesem Prozess spricht man von zentraler Sensibilisierung oder „wind-up“-Phänomen, welches zu einer zentralen Hyperalgesie führt.

Bleiben die Prozesse der peripheren und zentralen Sensibilisierung lange Zeit über den initialen Insult erhalten oder werden irreversibel, spricht man von maladaptiven Schmerz. 

Neuropathischer Schmerz

Durch mechanische oder infektiöse Schädigung von Nervenfasern mit Untergang zahlreicher peripherer (z.B. Amputation) oder zentraler Nervenfasern (z.B. Rückenmarkstrauma) können neurochemische und neuroplastische Veränderungen innerhalb des nozizeptiven Nervensystems auftreten. Es entstehen verfrühte oder spontane Signalübertragungen an höhere Gehirnzentren bis hin zum Cortex ( neurogener oder neuropathischer Schmerz).

Schmerztherapie bei orthopädischen Erkrankungen

Orthopädische Erkrankungen wie Frakturen, Kontusionen, Osteochondrose, Synovitis, Tendinitis oder Luxationen sind in der Regel mit nozizeptivem und entzündlichem Schmerz und einer vorübergehenden Sensibilisierung mit Hyperalgesie/Allodynie verbunden. Mit den klassischen Schmerzmitteln wie NSAIDs, Opioiden und Lokalanästhetika können sie meist effektiv behandelt werden.

Sonderfall Osteoarthrose

Bei Osteoarthrose/Osteoarthritis liegt eine chronische Entzündung mit langanhaltender zentraler Sensibilisierung vor. Durch die zunehmende (degenerative) Gelenkzerstörung kommt es auch zu einer mechanischen Schädigung kleiner Nervenfasern, die eine neuropathische Komponente in den Osteoarthrose-Schmerz einbringt, dadurch die klassischen Schmerzmittel weniger effektiv werden lässt und sich einem neurologisch bedingten Schmerz annähert.

Schmerztherapie bei neurologischen Erkrankungen

Bei neurologisch bedingten Schmerzen wie Diskopathien, Myelomalazien, Neuropathien, Chiari-like Malformation usw. steht die periphere oder zentrale Nervenschädigung im Vordergrund. In Folge kommt es neben entzündlichen Anteilen und Sensibilisierungsprozessen vor allem zu neuropathischem Schmerz. In der Therapie neuropathischer und maladaptiver Schmerzen werden zusätzlich zu einem klassischen Analgetikum als Add-on-Medikation Antiepileptika, Antidepressiva, NMDA-Antagonisten (Ketamin, Methadon, Amantadin) oder alpha-2 adrenerge Agonisten mit wechselndem und teilweise nur individuellem Erfolg eingesetzt. Sabine Kästner

ITIS auf dem Niedersächsischen Tierärztetag

Dabei sein lohnt sich! Auf dem Niedersächsischen Tierärztetag vom 24.–26. Januar 2019 in Hannover informieren Expertinnen der Initiative tiermedizinische Schmerztherapie (ITIS) rund um die Analgesie.

Am Samstag, 26. Januar 2019, spricht Professor Dr. Sabine Kästner zum Thema Schmerz in Neurologie und Orthopädie – gibt es Unterschiede? Im Anschluss wird Prof. Kästner auch über Das narkotisierte Kaninchen – die tierärztliche Herausforderung referieren.

Bereits am Donnerstag, 24. Januar 2019, findet das Halbtagsseminar Schmerztherapie beim Kleintier − immer nur ein NSAID? mit Professor Dr. Sabine Tacke statt. Melden Sie sich jetzt an!